Versicherungsnehmer, die schön längere Zeit Leitungen von der privaten Krankentagegeldversicherung beziehen (meist ab 6 Monaten), werden irgendwann seitens ihrer Versicherung mit der Frage konfrontiert, ob tatsächlich noch eine Arbeitsunfähigkeit und vielleicht nicht schon eine Berufsunfähigkeit vorliegt. Aber auch umgekehrt kommt es vor, dass Berufsunfähigkeitsversicherungen an ihre Versicherten herantreten und die Frage aufwerfen, ob die Berufsunfähigkeit im Ergebnis vielleicht doch nur eine Arbeitsunfähigkeit ist.
Unterschied zwischen Arbeits- und Berufsunfähigkeit
Eine private Krankentagegeldversicherung sichert das finanzielle Risiko der Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer Erkrankung ab. Arbeitsunfähig ist, wer vorübergehend wegen Krankheit außerstande ist, zu arbeiten. Grundsätzlich beginnt die Leistungspflicht der privaten Krankentagegeldversicherung nach der sechsten Woche ununterbrochener Krankschreibung, also mit dem Ende der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitsgeber.
Von der nur vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit ist die dauerhafte Berufsunfähigkeit zu unterscheiden. Berufsunfähigkeit tritt dann ein, wenn der Versicherungsnehmer dauerhaft zu mindestens 50 % außerstande ist, seinen Beruf auszuüben.
Bedeutung der Unterscheidung zwischen Arbeits- und Berufsunfähigkeit
Die Abgrenzung zwischen Arbeitsunfähigkeit (vorübergehend) und Berufsunfähigkeit (dauerhaft) hat maßgebliche Bedeutung dafür, ob eine Krankentagegeldversicherung oder eine (hoffentlich vorhandene) Berufsunfähigkeitsversicherung Leistungen erbringen muss. Die Verpflichtung der privaten Krankenversicherung zur Zahlung von Krankentagegeld endet nämlich regelmäßig zu dem Zeitpunkt, zu dem eine Berufsunfähigkeit eintritt. Daher kommt es nicht selten vor, dass private Krankenversicherer sich während des Bezugs von Krankentagegeld auf eine Berufsunfähigkeit berufen, damit ihre eigene Leistungspflicht endet. Meist stellen (eigene) Gutachter der Krankenversicherung dann eine Berufsunfähigkeit fest, die auf einer ärztlichen Prognose beruht. Besonders problematisch ist diese Prognose, wenn sie aus Sicht des Versicherten falsch ist und dieser darüber hinaus auch über keine private Berufsunfähigkeitsversicherung verfügt. Gegen ein entsprechendes Gutachten und eine darauf basierende Einstellung des Krankentagegeldes müssen sich die Versicherten dann – notfalls gerichtlich – zur Wehr setzen. Dabei ist wichtig zu wissen, dass die Gerichte grundsätzlich nicht an die privaten Gutachten der Versicherer gebunden sind und in aller Regel unabhängige Gerichtssachverständige zur Aufklärung des Sachverhalts bestellen.
Aber auch wenn eine private Berufsunfähigkeitsversicherung besteht, kann die Prognoseentscheidung der Krankenversicherung – und die darauf beruhende Einstellung des Krankentagegelds – problematisch sein. Denn Berufsunfähigkeitsversicherer berufen sich natürlich häufig auf eine nur vorübergehende Arbeitsunfähigkeit. An ein anderslautendes Gutachten der privaten Krankenversicherung, das gerade eine dauerhafte Berufsunfähigkeit bescheinigt, sind sie nämlich grundsätzlich nicht gebunden. In solchen Fällen wird in der Regel eine gerichtliche Auseinandersetzung unumgänglich sein. Ein gerichtlicher Sachverständiger wird in diesen Fällen für alle Beteiligten verbindlich klären, ob eine Berufs- oder Arbeitsunfähigkeit vorliegt und welche Versicherung nun leistungspflichtig ist.
Kanzlei PSS Rechtsanwälte
Die Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden unterstützt bundesweit Versicherungsnehmer bei der Durchsetzung ihrer Rechte gegen die Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme.
