Leistungen der Pflegeversicherung und Pflegegrad
Die Pflegeversicherung ist als Pflichtversicherung Teil der allgemeinen Sozialversicherung. Die Pflegeversicherung sichert das Risiko ab, pflegebedürftig zu werden. Mit der Anerkennung eines Pflegegrades sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen zugunsten des Pflegebedürftigen verbunden. Art und Umfang der Leistungen orientieren sich gemäß § 4 Abs. 1 SGB XI an der Schwere der Pflegebedürftigkeit. Die Schwere der Pflegebedürftigkeit reicht von dem Pflegegrad 1 bis zu dem Pflegegrad 5. Im Unterschied zu den noch vor dem 01.01.2017 geltenden Pflegestufen 1 bis 3 ist nunmehr nicht mehr alleine der Zeitaufwand für die Pflege der maßgebliche Faktor für die Einstufung, sondern auch grundlegende Fragen wie psychosoziale Unterstützung, die Differenzierung zwischen nächtlichem Hilfebedarf und Hilfebedarf am Tag und vieles mehr.
Kriterien für die Feststellung des Pflegegrades
Die Begutachtung wird in folgenden Kriterien vorgenommen, in denen jeweils Punktwerte festgelegt werden, um den Pflegegrad zu bestimmen:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Erstantrag auf Festsetzung des richtigen Pflegegrades
Für Betroffene und deren Angehörige ist es natürlich von entscheidender Bedeutung, dass der richtige Pflegegrad festgesetzt wird. Wenn ein zu geringer Pflegegrad festgestellt wird, werden auch zu geringe Leistungen gewährt, die in der Praxis dann durch Angehörige in Eigenleistung, entweder in Form von eigenen Dienst- oder Geldleistungen, ausgleichen werden.
Antrag auf Neufeststellung des Pflegegrades bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes
Auch wenn schon ein Pflegegrad festgestellt wurde, kann dieser nachträglich abgeändert werden. Bei einem solchen Antrag auf Neufeststellung bzw. Neufestsetzung bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes bewertet die Pflegeversicherung die Lage neu.
Aberkennung des Pflegegrades durch die Pflegekasse
Zuweilen kommt es auch vor, dass ein bereits anerkannter Pflegegrad wegen nachträglich eingetretener Tatsachen für die Zukunft wieder aberkannt wird. Die zuständige Pflegeversicherung beruft sich dabei meist auf ein Pflegegutachten, das den Umfang für die erforderlichen Pflegeleistungen anders darstellt als es vom Pflegebedürftigen und dessen Angehörigen empfunden wird.
Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse
Betroffene, deren Antrag auf Erteilung eines bestimmten Pflegegrades abgelehnt wurde oder deren schon anerkannter Pflegegrad nachträglich wieder aberkannt wurde, müssen sich gegen einen entsprechenden Bescheid der Pflegekasse zur Wehr setzen. Gegen einen belastenden Bescheid muss grundsätzlich binnen der einmonatigen Frist Widerspruch eingelegt werden. Dieser Widerspruch richtet gegen eine zu niedrige Einstufung. Wir als Anwaltskanzlei für Sozialrecht formulieren Ihr individuelles Widerspruchsschreiben, so dass die Aussicht auf Erfolg deutlich ansteigt.
Untätigkeit der Pflegekasse
Nicht selten nimmt die Prüfung der Pflegeversicherung eine lange Zeit in Anspruch. Auch wenn die Bearbeitungsdauer der Pflegekassen von wirklich sehr flott bis auch übertrieben langsam variiert, sind Zeiträume von mehr als 6 Monaten für die Entscheidung über einen Antrag oder mehr als 3 Monate für die Entscheidung über einen Widerspruch nicht hinzunehmen. In diesen Fällen ist eine Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht zu prüfen.
Das sozialgerichtliche Verfahren gegen die Pflegeversicherung
Ist bereits ein zurückweisender Widerspruchsbescheid ergangen, muss hingegen binnen der ebenfalls einmonatigen Frist Klage zum Sozialgericht erhoben werden.
Spätestens im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens muss dann darauf gedrängt werden, dass das Gericht ein gerichtliches Pflegegutachten einholt. Da die gerichtlichen Sachverständigen unabhängig von den Pflegekassen agieren, kann der Kläger hier eine neutrale und zutreffende gutachterliche Einschätzung zu seinem Pflegegrad erwarten.
PSS Rechtsanwälte – Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht Thomas G. Schem
Die Kanzlei PSS Rechtsanwälte aus Wiesbaden mit Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht Thomas G. Schem unterstützen Pflegebedürftige in Verfahren gegen die Pflegeversicherung, insbesondere zum Thema Pflegegrad.
