Gesetzliche Krankenkasse – SGB V

Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse

Das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen umfasst u.a. Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, die Behandlung von Krankheiten, die Zahlung von Krankengeld, die Übernahme von Fahrtkosten für Krankentransporte sowie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Leistungsverweigerung der gesetzlichen Krankenkasse

Wie in allen Wirtschaftsbereichen müssen auch die gesetzlichen Krankenkassen mit den zur Verfügung stehenden Mitteln haushalten. Sicherlich ist es auch im Interesse der Versichertengemeinschaft, wenn mit den zur Verfügung stehenden Mitteln ökonomisch und bedacht umgegangen wird. Es kommt aber immer wieder vor, dass die gesetzlichen Krankenkassen aus Sparzwängen heraus Leistungen verweigern, die dem Versicherten kraft Gesetzes zustehen.

Krankengeld von Krankenversicherung abgelehnt

Häufiger Streitpunkt zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und ihren Mitgliedern ist sicherlich die Krankengeldzahlung. Gerade bei länger andauernden Erkrankungen behaupten die Krankenversicherer unter Berufung auf den ihnen nahestehenden medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) häufig, dass der oder die Betroffene seine/ihre vor der Erkrankung ausgeübte Tätigkeit wieder ausführen könne. Bei Arbeitslosengeldbeziehern wird angeführt, dass der Versicherungsnehmer in Lage sein soll, leichte Arbeiten zu erbringen und damit dem allgemeinen Arbeitsmarkt wieder zur Verfügung stünde, was die Beendigung der Krankengeldzahlung zur Folge hat.

Aber auch genau das Gegenteil wird von Krankenversicherungen behauptet, nämlich, dass es nicht nur eine Arbeitsunfähigkeit sei, sondern eine dauerhafte Erwerbsunfähigkeit und daher die Rentenversicherung zuständig sei. In diesem Fall wird die Krankenversicherung auf eine Antragstellung bei der Rentenversicherung bestehen und oft führt dies zu Konflikten zwischen Krankenversicherung und Rentenversicherung, wer nun zuständig ist. Nicht selten ist in diesem Zusammenhang die Bundesagentur für Arbeit involviert, die im Rahmen der Nahtlosigkeitsregelung gegebenenfalls noch Arbeitslosengeld erbringen muss, obwohl eine Erwerbsunfähigkeit vorliegt.

Kostenübernahme einer Behandlung von Krankenversicherung abgelehnt

Bei teuren Behandlungen hinterfragen die Versicherer nicht selten die medizinische Notwenigkeit der Therapie oder die zum Einsatz gebrachten Medikamente, was bei den Betroffenen natürlich auf Unverständnis stößt. Nach einer Operation oder Therapie werden dann Kuren abgelehnt oder die Folgekosten nach einer Organspende nicht übernommen. Auch die Übernahme der Kosten für einen Krankentransport sind häufige Streitpunkte zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und ihren Mitgliedern.

Gerade in diesem Bereich der Krankenbehandlungen sind zahlreiche medizinische Spezialthematiken zu prüfen. Ob es nun die Kostenübernahme für eine Liposuktion bei Lipödem, eine Mammareduktion (Brustverkleinerung) oder eine sonstige Krankenbehandlung ist, in allen Fällen ist nicht nur die medizinische Notwendigkeit zu prüfen, sondern auch, ob die Leistung auch zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden kann. Dies hat in den Kategorien ambulante Behandlung, stationäre Behandlung, zahnmedizinische Behandlung und Arzneimittel unterschiedliche Voraussetzungen.

Ihre Rechte bei Leistungsverweigerung

Wurden die Leistungen der Krankenversicherung – etwa die Krankengeldzahlung – eingestellt oder abgelehnt, müssen die Betroffenen schnell reagieren. Gegen den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse muss binnen eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Jedoch löst der Widerspruch nur die Durchführung des Widerspruchsverfahrens aus, das sich lange hinziehen kann. Während dieses Verfahrens wird dann häufig auch der medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) um Stellungnahme gebeten. Bis das Widerspruchsverfahren dann abgeschlossen ist und ein Widerspruchsbescheid erlassen wurde, sind meist Monate vergangen. Gerade bei existenzsichernden Leistungen wie dem Krankengeld haben die Betroffenen aber nicht die Zeit und das Geld, um solange zu warten. Hier muss dann geprüft werden, ob gegebenenfalls andere Leistungsträger einstandspflichtig sind oder mittels eines einstweiligen Rechtschutzverfahrens das Sozialgericht angerufen wird, um zumindest vorläufig die Leistungen der Krankenversicherung zu erstreiten. Ist bereits ein zurückweisender Widerspruchsbescheid erlassen worden, bleibt ohnehin nur noch der Gang vor das Sozialgericht.

Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung – Nachzahlungsforderung bei freiwilliger Versicherung

Zwar sind die Leistungen für alle Versicherten gleich, allerdings können sich die jeweiligen Mitgliedsbeiträge deutlich unterscheiden. Der Versicherungsbeitrag richtet sich nach dem jeweiligen Einkommen des Mitglieds. Zum Kalenderjahr 2018 wurde das Verfahren der Beitragsbemessung für freiwillig Versicherte geändert. Seitdem können Beiträge für freiwillig Versicherte nachträglich noch entsprechend des Einkommensteuerbescheides festgesetzt werden. Die Krankenkasse kann berechtigt sein, wenn der Versicherte nach drei Jahren keinen Einkommensteuerbescheid vorlegt, die Beiträge nachträglich nach der Beitragsbemessungsgrenze festzusetzen. Dies führt oft zu erheblichen Nachzahlungsforderungen. Diese Forderung der Nachzahlung von Beiträgen kann jedoch oft mit anwaltlicher Hilfe abgewendet werden.

Untätigkeit der Krankenversicherung bei Antrag auf Kostenerstattung

Auszug aus § 13 Abs. 3a SGB V:

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.“

Wenn eine Krankenversicherung daher mehr als die gesetzlich vorgesehene Zeit benötigt, kann dies dazu führen, dass eine Behandlung automatisch als genehmigt gilt und von der Krankenkasse zu erstatten ist. Dies ist jedoch komplexer als auf den ersten Blick ersichtlich, da es z.B. darauf ankommen kann, ob die Behandlung dann auch noch vor der verspäteten Ablehnung beauftragt wurde.

Untätigkeit der Krankenversicherung im Widerspruchsverfahren

Nicht selten nimmt die Prüfung der Krankenversicherung im Widerspruchsverfahren eine lange Zeit in Anspruch. Auch wenn die Bearbeitungsdauer der Krankenversicherungen von flott bis auch übertrieben langsam variiert, sind Zeiträume von mehr als 3 Monaten für die Entscheidung über einen Widerspruch nicht hinzunehmen. In diesen Fällen ist eine Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht zu prüfen.

Fachanwaltskanzlei für Sozialrecht – PSS Rechtsanwälte – Rechtsanwalt Thomas G. Schem

Die Kanzlei PSS Rechtsanwälte mit Fachanwalt für Sozialrecht Thomas G. Schem unterstützt Versicherte in gesetzlichen Krankenversicherung bei der Durchsetzung ihrer Rechte. Rufen Sie uns unverbindlich für ein Erstgespräch unter 0611 15753540 an.